LEUCEMIA
DE CELULAS PELUDAS O TRICOLEUCEMIA
INTRODUCCION
La tricoleucemia es un síndrome linfoproliferativo crónico
infrecuente, en el cual una población de células peludas con rasgos fenotípicos
y morfológicos típicos infiltra la medula ósea y el bazo.
Se
caracteriza por la presencia en sangre periférica de células linfoides B
maduras con citoplasma amplio con prolongaciones, así como infiltración
linfocitaria difusa de la médula ósea y de la pulpa roja esplénica.
En la mayoría de
casos es de origen B, aunque se han
descrito algunos casos raros de LCP con marcadores T positivos. Típicamente, los linfocitos son de tamaño pequeño-mediano, núcleo de
cromatina reticulada, sin nucleolo evidente, y abundante citoplasma de color
azul pálido con prolongaciones.
Es una enfermedad rara que
representa únicamente el 2-4 % de todas las leucemias. La edad media de
presentación es de 50 años, la relación hombre: mujer es de 5:1 y su etiología
es aún desconocida.
Los
síntomas de no son específicos y pueden
parecerse a los de otras enfermedades. Las células peludas se acumulan en la médula ósea, el hígado y el bazo
(probablemente sea donde estas células
crecen o sobreviven mejor) y hay muy
poca afectación de los ganglios linfáticos.
Los
dos hallazgos más importantes que establecen un
diagnóstico son:
1.-
Agrandamiento del bazo
2.-Disminución
inesperada en los conteos de células
sanguíneas normales
Durante
el curso de la enfermedad, la producción de células sanguíneas normales se ve
interrumpida por la acumulación de células peludas en la médula ósea. Los
pacientes podrían tener “pancitopenia”, produciendo anemia de tal forma que
estos estan cansados, pálidos o con falta de oxigenacion por el conteo bajo de
glóbulos rojos. Con la concentración baja de plaquetas sanguíneas, el
paciente podría tener moretones en la
piel por una lesión menor o incluso sin lesión. Los pacientes con niveles bajos
de glóbulos blancos corren un riesgo mayor de infección. La esplenomegalia está
presente en el 80% de los casos. En situaciones excepcionales la LCP puede
manifestarse con afectación ósea, vasculitis, síndrome nefrótico y artritis.
El
pronóstico de la LCP ha mejorado en los últimos años como resultado de un
diagnóstico más temprano de la enfermedad y de su mejor tratamiento. La
supervivencia a 4 años es actualmente del 80%.
Los
hallazgos de laboratorio más frecuentes en la LCP son anemia, neutropenia y
trombocitopenia. La monocitopenia es una constante. Además puede encontrarse
una elevación de la fosfatasa alcalina leucocitaria y del volumen corpuscular
medio de los eritrocitos (>100 fl).
En la
mayoría de ocasiones, puede hallarse una proporción variable de células peludas
en sangre periférica. Estas células presentan bordes irregulares con finas
proyecciones citoplasmáticas, citoplasma gris-azulado y núcleo excéntrico. Con
el microscopio electrónico, las células peludas muestran finas proyecciones
citoplasmáticas, un núcleo irregular con un pequeño nucléolo, y pueden
presentar inclusiones citoplasmáticas conocidas como complejos
ribosoma-lamelares.
El Inmunofenotipo
en sangre periférica nos
muestra una población de linfocitos B positivos para CD20, CD22, CD79b, FMC7,
CD11c, CD25, CD103 y CD123; con negatividad de CD5 CD10 y CD23. Mientras que el Inmunofenotipo de médula ósea
presenta una población de linfocitos B con restricción de cadenas kappa, que
expresaba los marcadores CD19, CD11c, CD20, CD22, CD25, CD79b y CD103. Los
marcadores CD5, CD10, CD23 y CD123 seran negativos.
En cuanto a la prueba
citoquímica clásicamente se ha empleado para el diagnóstico la fosfatasa
ácida tartrato-resistente.
Una biopsia
de médula ósea es importante para establecer el diagnóstico. La médula es, en
general, hipercelular. Los hallazgos más característicos son una infiltración
parcheada por células peludas y un incremento significante de fibras de
reticulina (lo cual explica las dificultades para el mieloaspirado). De todas
maneras, puede hallarse una médula hipocelular, lo que obliga al diagnóstico
diferencial con anemia aplásica.
La
infiltración del bazo es principalmente a expensas de la pulpa roja, lo cual
ayuda en el diagnóstico diferencial con otros procesos linfoproliferativos que
básicamente afectan la pulpa blanca (p.ej., linfoma esplénico con linfocitos
vellosos).
Existe una LCP variante donde hay una
serie de hechos que la distinguen de la forma clásica de la LCP. La morfología
de las células leucémicas es intermedia entre las células peludas y los
prolinfocitos, con un citoplasma abundante y basófilo con proyecciones
vellosas, y un núcleo central con nucléolo prominente. Las células son
positivas para fosfatasa ácida pero, a diferencia de la LCP clásica, son
tartrato-sensibles.
Al margen de éste
cuadro clásico se ha descrito que la LPC variante o Tricoleucemia variante, afecta fundamentalmente a mujeres, y presentan una menor fibrosis en médula ósea
y además, a nivel estructural, carecen de complejos ribosómicos lamelares
característicos de la tricoleucemia clásica.
No todos los
pacientes con LCP precisan tratamiento. Aproximadamente un 10% de los pacientes
cursan con una enfermedad indolente o totalmente asintomática que puede ser
seguida sin tratamiento hasta que se observe progresión. Los criterios para
instaurar tratamiento incluyen anemia (Hb < 10 g/dl), neutropenia (granulocitos
< 1.000/microlitro), trombocitopenia (plaquetas < 100.000/microlitro),
esplenomegalia sintomática, infecciones recurrentes, enfermedad extralinfática,
complicaciones autoinmunes o presentación de la enfermedad en fase leucémica.
El
tratamiento consiste de esplenectomía y el alfa-interferon, que habían sido los
tratamientos clásicos, pero están siendo reemplazados por la 2-CDA y la
deoxicoformicina (pentostatina). Sin embargo, todavía existen indicaciones
quirúrgicas para pacientes con esplenomegalias gigantes. Con la administración
de 2-CDA a dosis de 0,085 a 0,1 mg/día durante siete días se obtiene un 75-85%
de respuestas completas. Con la misma droga administrada a razón de 4 mg/ iv
cada dos semanas se obtienen entre el 33 y el 89% de respuestas completas.
Los factores
predictores de respuesta puede ser el nivel de hemoglobina, edad joven, y
ausencia o presencia moderada de esplenomegalia. La 2-CDA administrada en una
infusión de dos horas o bien subcutánea parece ser tan efectiva como la
infusión continua. De todas formas, incluso cuando se consigue una remisión
completa por criterios clínicos y hematológicos claros, puede hallarse
enfermedad mínima residual en médula ósea mediante estudios inmunohistoquímicos.
